Контекст: Xanthelasma palpebrarum - наиболее распространенная форма ксантом. Несмотря на то, что это доброкачественное заболевание, оно вызывает косметические неудобства и часто требует обращения к дерматологам. Хотя классическим вариантом лечения остается хирургическое иссечение, альтернативно, в прошлом применялись химическое прижигание, криохирургия и электрофульгурация с неоднозначными результатами. Использование лазерных систем, таких как лазер на диоксиде углерода, лазер Er:YAG, лазер Nd: YAG с модуляцией добротности, диодный лазер, импульсный лазер на красителе и лазер KTP, стало популярным при лечении этих поражений. Недавняя литература предлагает минимальные пигментные изменения и рубцевание при использовании ультраимпульсного углекислотного лазера для лечения этих поражений.
Цель: изучить и оценить эффективность абляции с помощью ультраимпульсного углекислотного лазера для лечения ксантелазмы век.
Материалы и методы: 10 пациентов с двусторонней ксантелазмой век, впервые и с рецидивом, были изучены на предмет результатов после однократного лечения с помощью ультраимпульсного углекислотного лазера (10600 нм; 100-200 Гц; 200-400 мкс). Срок наблюдения 9 месяцев.
Результаты: все поражения можно было вылечить с помощью одного сеанса лазерной терапии. У двух пациентов (20%) в течение периода наблюдения развился рецидив. Побочные эффекты включали поствоспалительную гиперпигментацию у двух пациентов (20%), но видимых рубцов не наблюдалось.
Выводы. Ультраимпульсный лазер на диоксиде углерода - эффективная и безопасная терапевтическая альтернатива при лечении ксантелазмы век.
Вступление
Xanthelasma palpebrarum, форма плоской ксантомы, является наиболее распространенной из ксантом. Клинически она характеризуется плоскими желтоватыми высыпаниями над веками и вокруг них, но чаще всего над медиальным уголком глаза. Хотя наличие ксантелазмы требует исследования гиперлипидемии, последняя присутствует только у половины пациентов с этими поражениями. Несмотря на то, что это доброкачественная сущность, она вызывает беспокойство с косметической точки зрения.
Хирургическое удаление является методом выбора на протяжении десятилетий. Однако эта обычно эффективная мера сопряжена со значительным риском побочных эффектов, особенно эктропиона, который может привести к дополнительным процедурам, таким как пересадка кожи на всю толщину. Другие методы, такие как криохирургия, электрофульгурация, радиочастота и химическое прижигание, дали смешанные результаты с частыми рецидивами и многократными сеансами. Использование различных абляционных и неабляционных лазеров стало популярным. Десяти пациентам был проведен один сеанс лечения с помощью ультраимпульсного углекислотного лазера (10600 нм; 100-200 Гц; 200-400 мкс). Этот режим обеспечивает высокую энергию очень короткими импульсами, позволяя контролировать и безопасно удалять тонкие слои кожи в этой области, тем самым сводя к минимуму неблагоприятные последствия и рецидивы.
Материалы и методы
В исследование были включены десять пациентов (6 женщин и 4 мужчин) в возрасте от 42 до 65 лет (средний возраст 58,3 года) с двусторонними ксантелазмами. Поражения над одним глазом (верхнее и нижнее веко) учитывали как единичные очаги поражения и включали поражения размером 1 см или более. Четыре пациента ранее лечились: один - электрофульгурацией, а трое - трихлоруксусной кислотой. После получения информированного согласия пациенты получали один сеанс лечения с помощью ультраимпульсного углекислотного лазера (10600 нм; 100-200 Гц; 200-400 мкс). Использовался постоянно регулируемый наконечник с регулируемым размером пятна (диаметр пятна 1-2 мм) и режим непрерывной экспозиции. Пациентам рекомендовалось держать глаза закрытыми на протяжении всей процедуры, которые были заклеены микропорами для дополнительной защиты. Перед лазерной генерацией в очаги поражения вводили 2% лигнокаин с адреналином (1: 10 000) через стандартный инсулиновый шприц с иглой 30-G. Обугленную ткань осторожно удалили с помощью кусочка марли, пропитанного физиологическим раствором, чтобы обнажить плоскости. В качестве конечной точки терапии было принято полное удаление желтоватой жировой ткани и появление подлежащей розовой ткани. В среднем выполнялось 4-7 проходов для макроскопического удаления поражений при 2,5-кратном увеличении. После операции применяли 2% мазь мупироцина, и пациента просили продолжать местное применение ее до появления струпьев, которые обычно возникали на 5-7 день. Пациенты были проинструктированы поддерживать чистоту и сухость в течение того же времени, и после этого посоветовали соблюдать строгие меры защиты от солнца. Пациенты были осмотрены на седьмой день, через 1 месяц, 6 месяцев и, наконец, через 9 месяцев после сеанса лечения.
Пациенты были протестированы на патологические липиды сыворотки крови, то есть общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП и триглицериды (нормальные значения: общий холестерин: 200-239 мг / дл, пограничный высокий уровень; холестерин ЛПВП: <40 мг / дл низкого уровня; холестерин ЛПНП: 130–159 мг / дл на границе высокого уровня; триглицериды: 30–200 мг / дл). Комбинированное повышение уровня триглицеридов и общего холестерина считалось смешанной гиперлипидемией. Патологические уровни липопротеинов классифицировались по схеме Фредриксона. Пациенты с патологическими показателями липидов были направлены в амбулаторное отделение медицины, где их проконсультировали для корректировки диеты и / или медикаментозного лечения. Клинические фотографии до и после были сделаны на камеры Sony Cybershot DSC-T100 и Nikkon DSLR D3000.
Полученные результаты
Все 20 поражений у 10 пациентов были удалены с помощью одного сеанса лечения с помощью одного ультраимпульсного углекислотного лазера (10600 нм). Только у двух пациентов (20%) развился рецидив в течение периода наблюдения в 9 месяцев. Оба этих пациента ранее лечились разными способами. Наблюдаемые побочные эффекты включали поствоспалительную гиперпигментацию у двух пациентов (20%). Однако других осложнений, таких как гематомы, кровотечения, инфекции, рубцы или эктропионы, не было.
Уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке был повышен у одного пациента, что соответствовало гиперлипидемии Фредериксона III типа. Между прочим, это был один из двух повторений.
Обсуждение результатов
Ксантомы - это бляшки или узелки, состоящие из аномального отложения липидов и пенистых клеток. Они не представляют собой заболевание, а, скорее, служат кожными маркерами различных нарушений липопротеинов или могут возникать без основного метаболического нарушения. Ксантелазма - это форма плоской ксантомы. Она чаще встречается у женщин, и ее распространенность увеличивается с возрастом. Хотя ксантелазма иногда связана с гиперхолестеринемией II типа и дисбеталипопротиенемией III типа, она также встречается у пациентов с нормолипидемией с моноклональными гаммопатиями или как семейные случаи. Клинически она характеризуется появлением плоского приподнятого желтоватого налета, чаще всего расположенного внутри и вокруг медиального угла глазной щели, с тенденцией распространяться на верхние и нижние веки. Бляшки ксантелазмы впоследствии могут сливаться и утолщаться. Гистологически ксантелазма отличается от других ксантом более поверхностным расположением в среднем и поверхностном слоях дермы. Он состоит из пенистых гистиоцитов, расположенных вокруг капилляров дермы. Внутригистиоцитарные вакуоли содержат этерифицированный холестерин.
Несмотря на то, что это доброкачественное образование, это частое косметическое обращение в отделения дерматологии, офтальмологии и реконструктивной хирургии. «Классическим» вариантом лечения ксантелазмы пальпебрама является хирургическое удаление. Но иссечение почти всегда приводит к образованию рубцов, которые иногда могут вызвать эктропион. Кроме того, для исправления рубца может потребоваться процедура пересадки кожи. Очень обширные поражения могут быть вообще неоперабельными. Кроме того, при лечении рецидивов хирургический подход может быть неповторимым. Другие альтернативы включают химическое прижигание с различным содержанием трихлоруксусной кислоты, но многократные сеансы и частые рецидивы являются нормой. Кроме того, невозможно контролировать глубину проникновения химических веществ, что создает опасность повреждения конъюнктивы и склеры. Поствоспалительная гипопигментация и рецидивы - частые побочные эффекты криохирургии с использованием жидкого азота. Низковольтная радиочастотная абляция также имела неоднозначные результаты.
Лазер на углекислом газе - золотой стандарт абляционных лазеров. Хромофор для луча углекислотного лазера (10 600 нм) - это вода, присутствующая в биологических тканях. При абсорбции он вызывает неизбирательное термическое повреждение и удаление ткани-мишени. Ультраимпульсный режим предлагает дополнительное преимущество, заключающееся в передаче высокой энергии в течение чрезвычайно коротких импульсов в пределах времени тепловой релаксации окружающей ткани, испаряя тонкий слой ткани при каждом проходе. Фитцпатрик и др. показали, что с помощью однократной обработки с помощью одноразового ультраимпульсного CO2-лазера с импульсами 250 мДж кожа удаляется на глубину до 60 микрон. Второе последовательное применение лазера увеличивает глубину повреждения до ~ 130 микрон; третья приводит к термическому разрушению кожных структур на глубину до 316 мкм. Это свойство способствует послойному устранению поверхностных эпителиальных разрастаний. Это обеспечивает точное и контролируемое удаление ксантелазм и, следовательно, минимальные неблагоприятные последствия, такие как рубцевание и эктропион.
Другие абляционные и неабляционные лазеры, которые были опробованы при фотоабляции ксантелазм, включают Er:YAG-лазер, Nd: Yag-лазеры с модуляцией добротности, импульсные лазеры на красителях, диодные лазеры и KTP-лазеры. В то время как импульсные лазеры на красителях эффективны при ранних поражениях сосудов, они плохо справляются с установленной ксантелазмой. Диодные лазеры были испытаны на основе их эффективности при абляции сальных желез у пациентов с угревой сыпью. Nd:Yag-лазеры с модуляцией добротности дают некоторые преимущества при желтовато-пигментированных ксантелазмах. Для большинства этих лазеров требуется несколько сеансов с различной скоростью излечения поражений и скоростью рецидива. Рецидивы у двух наших пациентов можно объяснить поверхностным и неполным удалением поражений, а также неблагоприятным липидным профилем по крайней мере в одном случае. Поствоспалительная гиперпигментация у двух пациентов может быть связана с несоблюдением солнцезащитных мер и / или врожденной тенденцией к поствоспалительной гиперпигментации на коже типа IV у наших пациентов.
Выводы
В заключение, ультраимпульсный лазер на диоксиде углерода является безопасной и эффективной альтернативой абляции ксантелазмы пальперам, которая дополнительно предлагает преимущество однократного сеанса лечения и низкую частоту рецидивов по сравнению с современными традиционными методами лечения. Тем не менее, необходимы более обширные исследования с более высоким размером выборки, сравнительные исследования с установленными методами и более длительные периоды наблюдения, чтобы установить его в качестве стандарта лечения этой повсеместной болезни.
